Title: المملكة المغربية
Author: ARTISANAT
Last saved by: nabil

المملكة المغربية                                                              الرباط في ،
وزارة ………                                                                 رقم بطاقة التعريف الوطنية :
رقم التأجير :
رقم المنصب المالي :

بيان
تصفية رصيد الوفاة المخول لذوي حقوق المرحوم (ة)
……….(الإسم الشخصي والعائلي)…………

تاريخ ومكان ازدياد الهالك (ة) :
الدرجة…….........السلم……….الرتبة…………(الرقم الاستدلالي…………) 
الإدارة  :
العنوان الشخصي :
تاريخ ومكان الوفاة  :
احتساب رصيد الوفاة 
الحصة الأساسية (1)  :
تعويضات تكميلية عن كل واحد من الأيتام : 750 درهم x عدد الأيتام (2)
المبلغ الإجمالي لرصيد الوفاة (1)  :

تصفية وتوزيع رصيد الوفاة بين ذوي الحقوق (3)
حصة الزوج (ة) :
الإسم الشخصي والعائلي  :…………..
رقم بطاقة التعريف الوطنية :……………..المسلمة……………
المبلغ (1)………………
حصة الأيتام :

| الاسم العائلي والشخصي | مبلغ الحصة الأساسية | التعويض التكميلي | المجموع (بالأرقام)
اليتيـم 1 | | | |
اليتيـم 2 | | | |
اليتيـم 3 | | | |
اليتيـم 4 | | | |
اليتيـم 5 | | | |
اليتيـم 6 | | | |
        مقترح من طرف وزير :     
(1)  المبلغ بالحروف والأرقام.
(2) في حدود الأولاد الذين يخولون الحق في التعويضات العائلية أي 6 أولاد.
(3) في حالة عدم وجود زوج وأيتام يخول رصيد الوفاة للأبوين طبقا للمادة 10 من المرسوم رقم 2.98.500 الصادر  في فاتح فبراير 1999.